Cirugía guiada o cirugía a mano alzada

Cirugía guiada

En los casos de cirugía guiada, la exploración CBCT y las impresiones intraorales digitales o modelos escaneados  se utilizan para generar una representación virtual de la mandíbula y la anatomía oral del paciente. Esto se utiliza para desarrollar un plan de tratamiento digital en el que la posición exacta del implante se determina antes del tratamiento. Se fabrica una guía quirúrgica que controla la osteotomía de acuerdo con la posición del implante preplanificado. La profundidad, la angulación y la ubicación mesial-distal y bucal-lingual de la osteotomía del implante se controlan con precisión mediante mangas de titanio situadas dentro de la guía quirúrgica.

El nivel superior de precisión que ofrece este enfoque lo hace ideal en cualquier situación y sobre todo donde existen preocupaciones relacionadas con el volumen óseo y la proximidad de la anatomía vital del paciente, como el nervio alveolar inferior, el seno y los dientes vecinos. En casos de crestas estrechas u otros casos de espacio anatómico limitado, la cirugía guiada simplifica la tarea de situar el implante dentro del hueso disponible. En las indicaciones de edentulos, la cirugía guiada siempre debe ser una consideración importante, siempre que la complejidad de estos casos y la naturaleza menos invasiva del procedimiento, el proceso de curación atraumática y el control completo de las posiciones entre los implantes.

La cirugía guiada también está más orientada a una correcta posición implante /prótesis, lo cual es beneficioso siempre que se haga mayor hincapié en la funcionalidad y estética final en la terapia de implantes. El elemento digital de planificación de tratamiento de la cirugía guiada permite al profesional comenzar con la restauración ideal y trabajar hasta la posición del implante. Si bien este enfoque se puede adoptar en casos a mano alzada, la precisión y el control que ofrece la cirugía guiada permiten al clínico colocar y angular el implante para obtener el resultado de restauración más funcional y estético posible.

Aunque muchas cirugías guiada se han propuesto siempre como cirugía guiada transmucosas sin colgajo, la  ventaja de la cirugía guiada limaguide  le permite realizar colgajos parciales para  manejar el tejido blando queratinizado y visualizar estructuras osea si lo desea, a menudo tenemos menos tejido  disponible después de que se pierde un diente y la cresta residual se ha reabsorbido. Un método para restablecer los contornos gingivales es colocar el colgajo quirúrgico de forma apical y bucal durante la cirugía. Esto puede ayudar a establecer una situación en la que el cuello del implante está rodeado por 2–4 mm de tejido queratinizado necesario para contornos gingivales, márgenes y papilas interdentales sanos y estéticos.

Un inconveniente de muchas   cirugías guiadas es el mayor coste. Además del coste de la guía en sí, el escáner intraoral  o de laboratorio y el equipo de exploración CBCT involucrados en la producción de los datos necesarios para fabricar una guía quirúrgica requieren inversiones financieras significativas. Para los profesionales que no invierten en su propio equipo de escaneo, el coste en cada caso es sustancialmente mayor.

En los casos en que el coste no es un problema para el paciente, la cirugía guiada debe considerarse más seriamente para todos los casos de implantes. Para los pacientes con finanzas limitadas, la cirugía a mano alzada puede ofrecer un enfoque más económico siempre que las circunstancias del caso sean relativamente sencillas y las posibles complicaciones, anatómicas o de otro tipo, sean mínimas. Cuando hay tejido queratinizado adecuado, el paciente puede recibir ambas opciones, junto con una explicación del costo diferencial y los beneficios del enfoque más costoso.

Hoy día el sistema Limaguide ofrece costes bajos en relación a muchos otros sistemas de  cirugía guiada y  se pueden implementar fácilmente en la clínica sin suponer sobre costes significativos al paciente. 

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Cirugía mano alzada

En los casos de cirugía a mano alzada, se usan radiografías periapicales y panorámicas para evaluar el hueso disponible para la colocación del implante, así como la anatomía circundante. Tradicionalmente, se han utilizado sondas, calibradores o calibradores periodontales durante el examen intraoral para el sondeo óseo, que ofrece una idea razonable de la altura y el grosor de la cresta. Además, los dientes circundantes se pueden usar como guías para determinar la colocación correcta del implante, teniendo en cuenta, por ejemplo, que el implante debe colocarse al menos a 1,5 mm de cualquier dentición vecina y 2 mm apical a su unión de cemento-esmalte.

Se pueden fabricar  modelos de estudio, sobre el cual se pueden realizar mediciones para proporcionar una mejor comprensión del espacio mesial-distal y apico-coronal disponible en el que colocar el implante. Además, un encerado  diagnóstico puede ayudar a planificar el procedimiento quirúrgico de manera que el implante se posicione mejor para apoyar la prótesis. Un stent quirúrgico se puede fabricar de acuerdo con el encerado de diagnóstico para servir como una herramienta clínica para la evaluación de la posición del implante en el momento de la cirugía. Durante el procedimiento quirúrgico, el hueso que subyace en el lugar del implante puede evaluarse directamente y medirse con pinzas óseas después de abrir el colgajo.

La disponibilidad del escaneo CBCT les brinda a los profesionales una opción que permite una evaluación extremadamente precisa de estas características en tres dimensiones. Tenga en cuenta que aunque la exploración CBCT  la exploración revela que hay un hueso adecuado y que el sitio del implante está a una distancia segura de los puntos de referencia anatómicos críticos. Esto indica un abordaje quirúrgico a mano alzada en muchos casos, especialmente cuando el costo es una preocupación para el paciente. Con la cirugía a mano alzada, el costo para el médico es esencialmente el implante dental y la instrumentación básica necesaria para colocarlo, lo que resulta en una tarifa sustancialmente menor para el paciente.

Por lo tanto, cuando las circunstancias del caso indican que la cirugía a mano alzada se puede ejecutar de manera segura y predecible, este enfoque atraerá a pacientes y médicos por igual debido a la reducción del tiempo. En algunos casos, el implante se puede colocar a mano alzada el mismo día que el paciente acude a la consulta inicial.

Debido a que se debe reflejar un colgajo para realizar una cirugía a mano alzada, el médico puede visualizar directamente el hueso, lo que puede ser ventajoso en muchos casos. Además, si se ha realizado un aumento óseo y la eficacia del procedimiento de injerto debe evaluarse antes de la colocación del implante, el reflejo de un colgajo es muy útil para evaluar si el injerto se ha integrado con éxito en la cresta. Si bien una exploración CBCT puede ofrecer una idea razonable de la efectividad del procedimiento de injerto, puede ser difícil determinar la calidad exacta del hueso sin observar directamente el lugar del implante.

Aunque la colocación de implantes a mano alzada es un enfoque más quirúrgico, se puede usar un stent quirúrgico basado en un encerado de diagnóstico durante el procedimiento para ayudar a visualizar la restauración planificada. El aparato termoformado se asienta sobre el espacio edéntulo durante la cirugía de implante. El stent incluye la forma de la restauración planificada y una abertura para los ejercicios quirúrgicos, lo que ayuda a colocar la osteotomía en alineación con la prótesis final.

Pros y contras

Pros

+ Seguridad.

+ Rapidez.

+ Estética.

+ Mejor relación funcional implante/prótesis.

+ Simulación virtual 3D.

+ Precio relación calidad/beneficio.

+ Posibilidad de carga inmediata.

Contras

El profesional necesita un tiempo de aprendizaje y adaptación para implementar el protocolo de trabajo.

Pros y contras

Pros

+ Económico.

+ Rapidez.

+ Puede colocar implante el mismo día.

Contras

+ Riesgos de dañar estructuras anatomicas vitales.

+ Perdida de estética.

+ Perdida de funcionalidad implante/prótesis.

+ Encarecimiento de la prótesis por sobre estructuras. 

Referencias

  1. Noharet R, Pettersson A, Bourgeois D. Exactitud de la colocación del implante en el maxilar posterior en relación con 2 tipos de guías quirúrgicas: un estudio piloto en un cadáver humano. J Prosthet Dent. 2014 Sep; 112 (3): 526-32.
  2. Bruschi GB, Crespi R, Capparé P, Gherlone E. Estudio clínico de diseño de colgajo para aumentar la encía queratinizada alrededor de los implantes: 4 años de seguimiento. Implantol Oral J. Agosto 2014; 40 (4): 459-64.
  3. Siamak Abai, DDS, MMedSc

Conclusión

Tanto la cirugía guiada como la cirugía a mano alzada tienen su lugar en la práctica moderna de implantes. Las circunstancias de cada caso y la situación del paciente en última instancia dictan qué enfoque adoptar. El análisis de  la cirugía guiada y su coste-beneficio,  mayor precisión que conseguiremos en cualquier circunstancia valdrá la pena. Al día de hoy es inconcebible colocar  implantes sin una  exploración con CBCT y la cirugía guiada es el paso sucesivo para trabajar con seguridad y conseguir los mayores resultados de éxito, aunque siempre habrá casos adecuados para un enfoque a mano alzada.

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